2023年2月4日18時43分 ，浦東新區(qū)江山路5000 號的特斯拉(上海)有限公司焊裝二車間 ， 發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)，以及新區(qū)人民政府的授權(quán)，浦東新區(qū)應(yīng)急管理局（以下簡稱“浦東應(yīng)急局”）牽頭，會同浦東新區(qū)總工會、上海市公安局浦東分局、南匯新城鎮(zhèn)人民政府，并邀請浦東新區(qū)監(jiān)察委員會派員組成調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證 、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因 ，認(rèn)定了事故的性質(zhì) ，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施 。
現(xiàn)將情況報告如下：
一 、基本情況
（一）單位基本情況：特斯拉(上海)有限公司（以下簡稱“特斯拉公司”），成立于2018年05月10日 ，統(tǒng)一社會信用代碼：91310115MA1H9YGWXX ；住所：中國(上海)自由貿(mào)易試驗區(qū)臨港新片區(qū)江山路5000號；法定代表人：王昊 ；公司類型：有限責(zé)任公司(臺港澳法人獨(dú)資) ；經(jīng)營范圍：從事電動汽車及零部件、電池 、輸配電及控制設(shè)備 、儲能設(shè)備、光伏產(chǎn)品領(lǐng)域內(nèi)的生產(chǎn) 、銷售 、再制造、維修及其他售后服務(wù)以及技術(shù)開發(fā) 、 技術(shù)服務(wù) 、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓等業(yè)務(wù) 。
（二）相關(guān)人員情況：1.孫某，特斯拉公司焊裝車間夜班班組多技能工，從事焊裝車間1FRM1的機(jī)器故障協(xié)助維修、輔料添加、焊點(diǎn)質(zhì)量協(xié)助檢查等工作。2.李金某，特斯拉公司焊裝二車間早班班組多技能工，從事焊裝車間1FRM1的機(jī)器故障協(xié)助維修、輔料添加、焊點(diǎn)質(zhì)量協(xié)助檢查等工作。3.高為某，特斯拉公司焊裝二車間早班（7:00-19:00）班長，負(fù)責(zé)早班工人日常管理、早班的安全巡查。4.王某，特斯拉公司焊裝二車間晚班（19:00-7:00）班長，負(fù)責(zé)晚班工人日常管理、晚班的安全巡查。
二、事故的發(fā)生經(jīng)過和救援情況
事故的發(fā)生經(jīng)過，自2021年 11月起，特斯拉公司焊裝車間早晚班交接班時間（18:30—19:00），由早班班組進(jìn)行線體輔料填充作業(yè)，晚班班組對夾具進(jìn)行焊渣清理。2023年2月4日 18時37分，焊裝二車間早班生產(chǎn)產(chǎn)量達(dá)成，生產(chǎn)線停止，交接班準(zhǔn)備工作開始。早班員工李金龍按照日常工作任務(wù) ， 在執(zhí)行公司LOTO(能源鎖定)程序掛鎖進(jìn)入車間2.1-骨架-FRM1-040工位的自動工位圍欄內(nèi)，進(jìn)行電極帽填充作業(yè)，為晚班生產(chǎn)做準(zhǔn)備 。 18時42分，晚班員工孫洋按照日常任務(wù)，進(jìn)入同一區(qū)域內(nèi)清理夾具焊渣。18時43分，李金龍遇上孫洋，兩人進(jìn)行了簡短的交談后，李金龍退出設(shè)備圍欄區(qū)域，取下自己的安全鎖，按下復(fù)位按鈕，復(fù)位安全門，設(shè)備啟動。這時，李金龍聽到設(shè)備異常響聲后，立即執(zhí)行公司LOTO(能源鎖定)程序掛鎖打開安全門，進(jìn)入圍欄內(nèi)查看，發(fā)現(xiàn)孫洋被擠壓在設(shè)備夾具與車身之間，出門呼叫設(shè)備維修人員并向班長高為某報告。高為某撥打了“120”。焊裝車間維修人員接到報告后立即進(jìn)入事發(fā)區(qū)域拆卸設(shè)備，同時呼叫附近其他人員進(jìn)入圍欄區(qū)域協(xié)助救援工作，將孫洋從夾具與車身之間救出，特斯拉公司醫(yī)務(wù)室人員在現(xiàn)場進(jìn)行急救。19時10分，120救護(hù)人員到場后，將孫某送至上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院進(jìn)行搶救。20時58分，孫某經(jīng)搶救無效死亡。
三、勘察調(diào)查及鑒定情況
（一）事故現(xiàn)場勘察情況
1.事故發(fā)生在特斯拉公司整車制造二期焊裝二車間，占地面積57592m
2,分為上下兩層。焊裝二車間(BIW2)在公司的區(qū)位圖2.1-骨架-FRM1-040工位在BIW2的區(qū)位圖 2.事發(fā)的焊裝二車間2.1-骨架-FRM1-040工位，長10米， 寬6.8米 ，主要進(jìn)行底板總成與側(cè)圍內(nèi)板合拼定位、機(jī)器人焊接作業(yè) 。
3.事發(fā)工位為自動化工位，工位內(nèi)主要設(shè)備由10臺機(jī)器人手臂和一套工裝夾具組成，工裝分為左右兩個部分 ，中間是一臺白車身 ，白車身右后輪罩上有明顯壓痕，左側(cè)工裝與車身貼合 ，處于合攏情況 ，工裝夾頭焊渣較少，有清掃痕跡 ；右側(cè)工裝為半打開狀態(tài) ，工裝夾頭與白車身距離約40厘米。工裝夾具上焊渣較多 ，有清掃痕跡 ，附近地面上有清理焊渣的工具 。
4.事發(fā)工位安全門地面有一件銀色焊槍保護(hù)衣，保護(hù)衣旁放置一個打開的急救包和一只勞保鞋。
5. 事發(fā)工位有2扇安全門，分別在西南側(cè)和東北側(cè)。事發(fā)時 ，孫某 、李金某均由西南側(cè)的安全門進(jìn)入， 門上貼有進(jìn)門掛鎖的警示標(biāo)志及操作流程的圖片。 兩扇安全門系統(tǒng)聯(lián)鎖，任何一扇門打開狀態(tài)，設(shè)備無法啟動 。
6.安全門鎖為安士能品牌，型號：MGB-L1B-PNA-R-136428符合GB/T 15706-2012標(biāo)準(zhǔn)。安全門鎖系統(tǒng)主要由六部分組成：①急停按鈕：緊急情況發(fā)生時，按下急停按鈕禁止所有設(shè)備啟動；②請求開門按鈕：按下此按鈕，釋放安全門鎖機(jī)械鎖定后(鎖緊力可達(dá)2000kn),手柄可旋轉(zhuǎn)打開安全門；③啟動自動按鈕：在安全門等安全回路 、線體啟動條件滿足時，通過此按鈕 ，啟動設(shè)備自動運(yùn)行 ；④復(fù)位按鈕：通過復(fù)位按鈕，用于復(fù)位安全門鎖和急停 ；⑤鎖舌：一旦鎖舌插入鎖止模塊 ，即可通過鎖止模塊可靠地識別出來安全門狀態(tài)；⑥鎖止裝置：掛鎖后 ，可防止鎖舌鎖閉 。
7.根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場照片顯示，孫某身上掛有安全鎖。
8.事發(fā)現(xiàn)場裝有監(jiān)控設(shè)施，事發(fā)過程有監(jiān)控錄像，監(jiān)控錄像顯示：
（1）孫某看到焊裝二車間2.1-骨架-FRM1-040工位安全門開著，查看了安全門上掛鎖情況 ，隨即 未執(zhí)行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖，直接進(jìn)入該工位作業(yè)。
（2）李金某在離開出事的自動化工位前與孫某有交流。
（3）李金某在事發(fā)區(qū)域安全門上僅掛有自己一把安全鎖的情況下，直接解鎖復(fù)位設(shè)備。
（二）安全管理情況
1.特斯拉公司成立了安全委員會，公司除專職生產(chǎn)安全管理部門外 ，其余部門 、車間也配備有兼職安全管理人員 。
2.特斯拉公司建立了安全風(fēng)險分級管控制度，對包括進(jìn)入自動化工位作業(yè)存在的風(fēng)險等危險有害因素進(jìn)行辨識，針對不同級別危險有害因素采取管控措施 。其中對于自動化工位維修、清潔 、調(diào)試作業(yè)活動中識別產(chǎn)生的能量意外釋放風(fēng)險 ，采取“LOTO(能源鎖定)”等工程措施，并對操作人員進(jìn)行授權(quán)培訓(xùn)以進(jìn)行管控 。公司各級管理人員會對現(xiàn)場LOTO(能源鎖定)的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查 。但對該類作業(yè)風(fēng)險辨識評估不全面，制定的措施高度依賴員工的遵章守紀(jì)自覺 ，對可能產(chǎn)生的多人進(jìn)出時部分人員不掛安全鎖的行為無法有效管控 。
3.特斯拉公司對于獲得LOTO(能源鎖定)作業(yè)資格的員工發(fā)放了個人安全鎖，實(shí)行一人一鎖的管理措施 ，鎖具為LOTO(能源鎖定)專用鎖具 ，每把鎖有且僅有1把鑰匙可開 。鎖具上張貼持有者照片 、姓名及聯(lián)系方式 ，確保人與鎖一一對應(yīng)。制定了《GFSH-EHS-SAF-W001 危害能源管理（LOTO）》,規(guī)定員工執(zhí)行LOTO(能源鎖定)時 ，先將控制開關(guān)關(guān)斷 ，用個人安全鎖對鎖定開關(guān)進(jìn)行上鎖，并驗證殘余能源是否釋放且設(shè)備無法被啟動 ，確認(rèn)能源是否完全釋放后 ，方可進(jìn)入危險區(qū)域作業(yè)。當(dāng)作業(yè)完成后 ，人員離開危險區(qū)域時應(yīng)解開各自的安全鎖 ，最后一個解鎖者在重啟能源前，應(yīng)確認(rèn)該危險區(qū)域內(nèi)已無人作業(yè) ，方可接通能源 。事發(fā)時，事發(fā)區(qū)域安全門上僅掛有李金龍一把安全鎖 ，李金龍離開前與孫洋有交流 ， 但其在解鎖復(fù)位設(shè)備前沒有再次確認(rèn)孫洋是否還在事發(fā)區(qū)域內(nèi)。
4.特斯拉公司依據(jù)安全風(fēng)險識別情況和年度安全生產(chǎn)目標(biāo)指標(biāo)，計劃并實(shí)施了各項安全培訓(xùn) ，其中包含了LOTO(能源鎖定)專項安全培訓(xùn) ，作業(yè)人員均須經(jīng)過授權(quán)培訓(xùn)后方可從事相關(guān)作業(yè)，并在每年經(jīng)過年度復(fù)訓(xùn)方可繼續(xù)作業(yè) 。特斯拉公司提供了孫洋 、李金龍的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)記錄 。
5.特斯拉公司制定了各層級的安全巡檢隱患排查整改要求。車間班長每班組織班組安全巡視，并在《班組長每日安全巡視表》中記錄現(xiàn)場隱患排查與整改情況 。事發(fā)時 ，早班班長高為金已完成當(dāng)日巡視，晚班班組長王新尚未巡視到事發(fā)區(qū)域 。
（三）復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心鑒定意見復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心鑒定意見：孫洋死因符合鈍性外力致胸部閉合性損傷。
四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）傷亡人員情況男，31歲，江蘇徐州人，特斯拉公司員工 。
（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失270萬元 。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)認(rèn)定
（一）事故發(fā)生的原因1.直接原因：李金某在解開最后一把鎖復(fù)位設(shè)備前未再次確認(rèn)區(qū)域內(nèi)是否有人 ，設(shè)備復(fù)位啟動后 ，未按公司規(guī)定執(zhí)行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖，直接進(jìn)入自動化工位區(qū)域作業(yè)的孫洋擠壓在設(shè)備夾具與車身之間 ，造成事故 。 2.間接原因：特斯拉公司的風(fēng)險管控措施依賴于員工遵章守紀(jì)的自覺性來確保安全，存在管控漏洞 。
（二）事故性質(zhì)調(diào)查組認(rèn)為 ，“2.4”事故是一起 一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六 、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議
（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議1.孫某 ，特斯拉公司焊裝二車間晚班班組多技能工，違反操作規(guī)程 ，未執(zhí)行LOTO(能源鎖定)程序掛鎖就進(jìn)入自動化工位區(qū)域作業(yè) ，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡 ， 建議不再追究其行政責(zé)任 。 2.李金某，特斯拉公司焊裝二車間早班班組多技能工，未執(zhí)行公司規(guī)定 ，在解鎖復(fù)位設(shè)備前沒有再次確認(rèn)區(qū)域內(nèi)是否有人 ， 對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議特斯拉公司依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度予以處理 。
（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議 特斯拉公司的風(fēng)險管控措施依賴于員工遵章守紀(jì)的自覺性來確保安全 ，存在管控漏洞，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定 ，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任 ，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
七、整改措施和建議 特斯拉公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，對所有高風(fēng)險崗位、作業(yè)再次進(jìn)行風(fēng)險評估、隱患排查，對排查出的隱患要采取行之有效的技術(shù)、管理措施予以消除。同時要加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全巡查，及時發(fā)現(xiàn)并制止員工的違章行為，避免類似事故的再次發(fā)生。特斯拉(上海)有限公司“2.4”機(jī)械傷害死亡事故調(diào)查組2023年3月2日
類似案例1：工人維修壓鑄機(jī)時被意外擠壓身亡，事發(fā)深圳某五金廠，為提高工作效率，工人違規(guī)屏蔽了安全門上的聯(lián)鎖裝置，且未按規(guī)定停機(jī)斷電掛牌檢修，結(jié)果被壓鑄機(jī)擠壓致死！從視頻中可以看到，該工人剛進(jìn)入了機(jī)器內(nèi)部，結(jié)果短短兩三秒后，頭部就被死死夾住......
類似案例2：工人半個腦袋被壓鑄機(jī)壓了進(jìn)去，頭骨完全壓碎…消防救援人員趕到時，工人已手腳冰涼…
請各企業(yè)深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，警鐘長鳴，立即開展大型設(shè)備的排查整治，落實(shí)好機(jī)械設(shè)備安全管理措施 ，切實(shí)做到 “四必有”（有軸必有套 、有輪必有罩、有臺必有欄 、有洞必有蓋） 、“四不修”（帶電不修 、帶壓不修、高溫過冷不修 、無專用工具不修） 、“四停用”（無聯(lián)鎖防護(hù)停用、無接地漏電保護(hù)停用 、無崗前培訓(xùn)停用 、無安全操作規(guī)程停用） 。 同時，各企業(yè)要組織員工進(jìn)行一次全員的機(jī)械設(shè)備作業(yè)安全培訓(xùn)，加強(qiáng)防范機(jī)械傷害事故的宣傳，認(rèn)識到操作過程的危險因素，提高員工安全意識，防止類似事故的發(fā)生。常見產(chǎn)生機(jī)械傷害的機(jī)械設(shè)備： 機(jī)械傷害主要指機(jī)械設(shè)備運(yùn)動（靜止）部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的夾擊、碰撞、剪切、卷入、絞、碾、割、刺等形式的傷害。
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各類轉(zhuǎn)動機(jī)械的外露傳動部分（如齒輪、軸、履帶等）和往復(fù)運(yùn)動部分都有可能對人體造成機(jī)械傷害。
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各種起重吊裝設(shè)備及其配套吊索具；
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各類旋轉(zhuǎn)切割打磨設(shè)備、鉆孔設(shè)備、手持電動工具；
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可自行行走的自動焊機(jī)，卷板機(jī)，剪板機(jī)，壓縮機(jī)；
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以及手錘、手鋸、撬杠、鉗子等工具。這些設(shè)備和工具在使用過程中
，如果操作不當(dāng)或不注意就會發(fā)生機(jī)械傷害 ，且發(fā)生頻率較高，有的會對人身造成嚴(yán)重傷害 。 機(jī)械傷害事故產(chǎn)生的原因分析1人的不安全行為
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主要有人員的操作失誤和誤入危險區(qū)域兩大原因
。 人員操作失誤的主要原因有：1機(jī)械產(chǎn)生的噪聲使操作者的知覺和聽覺麻痹，導(dǎo)致不易判斷或判斷錯誤。 2依據(jù)錯誤或不完整的信息操縱或控制機(jī)械造成失誤。 3機(jī)械的顯示器、指示信號等顯示失誤使操作者誤操作。 4控制與操縱系統(tǒng)的識別性、標(biāo)準(zhǔn)化不良而使操作者產(chǎn)生操作失誤。 5時間緊迫致使沒有充分考慮而處理問題。6缺乏對動機(jī)械危險性的認(rèn)識而產(chǎn)生操作失誤。7技術(shù)不熟練，操作方法不當(dāng)。8準(zhǔn)備不充分，安排不周密，因倉促而導(dǎo)致操作失誤。9作業(yè)程序不當(dāng)，監(jiān)督檢查不夠，違章作業(yè)。10人為地使機(jī)器處于不安全狀態(tài)，如取下安全罩、切除聯(lián)鎖裝置等。走捷徑、圖方便、忽略安全程序，如不盤車、不置換分析等。誤入危險區(qū)域的原因主要有：1操作機(jī)器的變化，如改變操作條件或改進(jìn)安全裝置時誤入危險區(qū)。2圖省事、走捷徑的心理，對熟悉的機(jī)器，會有意省掉某些程序而誤入危險區(qū)。 3條件反射下忘記危險區(qū)，或沒有表示危險區(qū)，操作人員誤入。 4單調(diào)、枯燥的操作使操作者疲勞而誤入危險區(qū) 。 5由于身體或環(huán)境影響造成視覺或聽覺失誤而誤入危險區(qū)。6錯誤的思維和記憶，尤其是對機(jī)器及操作不熟悉的新工人容易誤入危險區(qū) 。 7指揮者錯誤指揮，操作者未能抵制而誤入危險區(qū)。 8信息溝通不良而誤入危險區(qū)。 9異常狀態(tài)及其它條件下的失誤。2機(jī)械的不安全狀態(tài) 機(jī)械的不安全狀態(tài)，如機(jī)器的安全防護(hù)設(shè)施不完善 ，通風(fēng)、防毒 、防塵 、照明、防震 、防噪聲以及氣象條件等安全衛(wèi)生設(shè)施缺乏等均能誘發(fā)事故 | 
